Приложение
к Положению о знаке отличия Федерального агентства научных организаций “За заслуги в развитии науки”, утвержденному приказом Федерального агентства научных организаций от 30.09.2016 № 47н
Форма
Представление
к награждению ведомственной наградой
Федерального агентства научных организаций

(наименование награды)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Должность, место работы  
(наименование организации)
3. Дата рождения  

4. Образование  
(наименование учебного заведения, год окончания)
5. Ученая степень  

6. Сфера деятельности  

7. Стаж работы:
общий  

в сфере деятельности  

в данной организации  

8. Классный чин  

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Наличие профессиональных заслуг в соответствующей сфере деятельности (сведения о поощрениях и награждениях за эффективную и добросовестную трудовую (служебную) деятельность, о победах во всероссийских, региональных и муниципальных конкурсах профессионального мастерства, публикациях статей, монографий и (или) иные сведения)

11. Краткая характеристика представляемого к поощрению:

12. Адрес места жительства  

13. Кандидатура  
(фамилия, инициалы награждаемого)
к награждению рекомендована общим собранием (ученым советом)

(наименование организации)

протокол №		от	“		”		20		г.	

Должность лица, ходатайствующего
о поощрении		
	(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	М.П.		
								(подпись)	
СОГЛАСОВАНО 
Первый заместитель руководителя Агентства, Заместитель руководителя Агентства		
	(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	М.П.		
								(подпись)