Приложение № 4
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Госкорпорации «Росатом» от 27.12.2017 № 1/62-НПА)
кому: Директору по капитальным вложениям Госкорпорации «Росатом»
от кого:  
(наименование юридического лица  застройщика,

идентификационный номер налогоплательщика; адрес места нахождения; адрес электронной почты;

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код)
Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию  

(наименование объекта (этапа) использования атомной энергии в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)
расположенного по адресу:  
(указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии – адрес объекта капитального строительства в соответствии

с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов – указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
Строительство/реконструкция осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного

(наименование уполномоченного органа)
от	«		»		г. №		.	
Право на земельный участок закреплено  
(постановление или распоряжение, договор)
	от «		»		г. №		
Статус территории, на которой осуществляется строительство/реконструкция объекта  

	.
(нережимная, выделенная нережимная, режимная, особорежимная территория)
Сведения о выданной заявителю лицензии на сооружение объекта использования атомной энергии
	.
(дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
Сведения о требованиях энергетической эффективности и требованиях оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов  
(класс энергоэффективности здания
	.
удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади, материалы утепления наружных ограждающих конструкций, заполнение световых проемов)
Сведения о техническом/технических планах  
(номер и дата подготовки технического плана;
	.
фамилия, имя, отчество (при наличии) инженера; номер, дата выдачи квалификационного аттестата)
Приложение:
Документы, указанные в пункте 21 Административного регламента и/или частях 3 и 4 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации.
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	
М.П.