Приложение № 1
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Госкорпорации «Росатом» от 27.12.2017 № 1/62-НПА)
кому: Директору по капитальным вложениям Госкорпорации «Росатом»
от кого:  
(наименование юридического лица  застройщика,

идентификационный номер налогоплательщика; адрес места нахождения; адрес электронной почты;

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код)
Заявление
о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство

(наименование объекта (этапа) использования атомной энергии в соответствии с проектной документацией)
расположенного по адресу:  
(указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии – адрес объекта капитального строительства в соответствии

с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов – указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
сроком на  	месяца(ев) в соответствии с
(количество месяцев и календарная дата)
	.
(проект организации строительства)
Право на земельный участок закреплено  
(постановление или распоряжение, договор)
	от «		»		г. №		
Проектная документация на строительство объекта разработана  

(наименование проектной организации, год разработки, реквизиты документа (шифр проекта), идентификационный номер налогоплательщика;

адрес места нахождения, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский индивидуальный код)
Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации от	«		»		г.	

№		выдано		
	(регистрационный номер)		(наименование организации, выдавшей заключение)	
Проектная документация утверждена  	.
(наименование организации, утвердившей проектную документацию)
Статус территории, на которой осуществляется строительство/реконструкция объекта  

	.
(нережимная, выделенная нережимная, режимная, особорежимная территория)
Государственный строительный надзор при строительстве/реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта осуществляется
	.
(адрес и полное наименование органа государственного строительного надзора)
Сведения о выданной заявителю лицензии на сооружение объекта использования атомной энергии
	.
(дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Государственную корпорацию по атомной энергии «Росатом».
Приложение:
Документы, указанные в пункте 18 Административного регламента и/или части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации.
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	М.П.