Приложение № 5
к техническому регламенту о безопасности химической продукции
(форма)
“		”		20		г. №		
(дата, исходящий номер)	

(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении		государственной	
	(учетной или разрешительной - указать нужное)		
регистрации химической продукции *
от  
(наименование и юридический адрес заявителя)

(наименование и юридический адрес (местонахождение) изготовителя, если заявитель
и изготовитель не одно и то же лицо)

(государственные регистрационные номера)

(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)

Прошу провести регистрацию:

(наименование химической продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение
(область применения)
К заявлению прилагаю следующие документы:  

Заявитель:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заполняется специалистом уполномоченного органа:
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано под №		

Сотрудник, принявший заявление:						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)