Приложение N 5. Заявление о проведении государственной регистрации химической продукции (форма)

"__" _____________ 20__ г. N ____

(дата, исходящий номер)

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении _________________________________ государственной

(учетной или разрешительной -

указать нужное)

регистрации химической продукции <*>

от ________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес заявителя)

___________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес (местонахождение) изготовителя,

если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо)

___________________________________________________________________________

(государственные регистрационные номера)

___________________________________________________________________________

(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу провести регистрацию:

___________________________________________________________________________

(наименование химической продукции с указанием товарного знака

(при его наличии) и ее назначение (область применения)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель: _____________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заполняется специалистом уполномоченного органа:

Заявление принято "__" __________________ 20__ г., зарегистрировано под

N _____

Сотрудник,

принявший

заявление: _________________ ___________ __________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)