Приложение № 6
к акту от “		”		200		г.	
№		

А К Т   № 
отбора образцов (проб)
	
(дата составления акта)	

(наименование организации и место отбора образцов (проб))	
	
мною, 
(должность, наименование госналогинспекции, Ф.И.О.)
в присутствии представителей организации: 

(должность, Ф.И.О.)
отобраны образцы (пробы) в соответствии с 
(наименование ГОСТа)
для проверки на соответствие требованиям 
(стандарт, технические условия)
№№
образцов	Наименование
продукции	Дата
изготовления	№
партии
купажа	Размер
партии
(дал. бут)	Количество образцов
(шт.)	Вместимость
тары	Примечание	

								

накладная №		от  “		”		200		г.	
сертификат соответствия №		от “		”		200		г.	
Руководству организации:
отгрузка (реализация) партий продукции, от которых отобраны образцы (пробы) до получения результатов анализа и выдачи проверяющим соответствующего разрешения запрещается.
Образцы в кол-ве		опечатанные печатями с оттиском		
	(шт., расфасовок)			

для доставки  
(место и наименование организации, проводящей анализ)
получены 

Подпись проверяющего 

Подписи представителей организации	

Акт направлен :
1-й экз. 

2-й экз. 

3-й экз. 

4-й экз.