Госналогслужба России

(наименование ГНИ)

(почтовый адрес, телефон)

А К Т  №  
контрольной проверки использования этилового спирта на производство водки
“		”		200		г.	

(наименование проверяемой организации)
Руководитель организации		
	(Ф.И.О., № телефона)	
Главный инженер		
	(Ф.И.О., № телефона)	
Начальник ТХМК		
	(Ф.И.О., № телефона)	
Адрес организации		
	
Настоящий акт составлен		
	(Ф.И.О.)	
	
(Должность проверяющего)	

Проверка произведена с “		”		по	“		”		
в присутствии		
	(Ф.И.О.)	
	
(Должность)	
	
Результаты проверки (спиртохранилище, склад готовой продукции, участок приготовления водки, цех розлива водки, лаборатория, склад стеклотары, участок хранения специальных марок)

Проверяющий 
(подпись)
Присутствующие при проверке  
(подпись)

(подпись)

Предписания (предложения) проверяющего
(с указанием сроков исполнения)

Акт может быть обжалован в течение десяти суток
Проверяющий		
	(подпись)	

С актом ознакомлен и один экземпляр получил		
	(подпись руководителя проверяемой организации с указанием должности)	
Об исполнении предписаний и устранении отмеченных в акте недостатков и
нарушений сообщить в 

	к “		”		200		г.	
Акт направлен:
1-й экз.		
2-й экз.		
3-й экз.		
4-й экз.		
5-й экз.