Приложение № 4
к Инструкции (п. 22)
Рекомендуемый образец
Военному комиссару  
(наименование военного комиссариата, воинское звание (при наличии), инициалы и фамилия военного комиссара)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне,  
(Ф.И.О., личный номер,
	,
численный состав семьи, включая гражданина, уволенного с военной службы)
денежную компенсацию за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по адресу:

Дата начала найма (поднайма) жилого помещения:  

Наименование населенного пункта, в котором производится наем (поднаем) жилого помещения:  

Фактический размер оплаты за жилое помещение (рублей в месяц):  

Дата включения в реестр военнослужащих – граждан Российской Федерации, проходящих военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, состоящих на учете нуждающихся в жилых помещениях:  

Обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщать об изменении представляемых сведений, а также о прекращении действия права на получение денежной компенсации или права на получение ее в повышенных размерах, в том числе в случаях:
изменения состава семьи;
получения членами семьи, проходящими государственную службу в органах государственной власти, денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений;
предоставления жилого помещения специализированного жилищного фонда;
предоставления жилого помещения по договору социального найма или в собственность бесплатно;
перечисления субсидии для приобретения или строительства жилого помещения на мой банковский счет, в том числе по государственным жилищным сертификатам;
получения либо приобретения мною и (или) членами моей семьи жилого помещения по иным основаниям в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;
наступления иных обстоятельств, влияющих на выплату денежной компенсации либо ее выплату в измененных размерах.
Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решений о выплате денежной компенсации.

(подпись гражданина, уволенного с военной службы)

(Ф.И.О. гражданина, уволенного с военной службы)
Я,  	,
(Ф.И.О. гражданина, уволенного с военной службы)
подтверждаю достоверность сведений, представленных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Я предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для выплаты мне денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений.
К заявлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	
1			
2			

(подпись гражданина, уволенного с военной службы)

(Ф.И.О. гражданина, уволенного с военной службы)
“		”		20		г.