Приложение N 2. Акт осмотра места несчастного случая (Рекомендуемый образец)

Акт

осмотра места несчастного случая

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

___________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(место составления)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, ____________________ председателем (членом) комиссии по расследованию

(фамилия, инициалы,

должность)

несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, образованной

приказом _________________________________________________________________,

(указываются реквизиты приказа)

произведен осмотр места несчастного случая происшедшего _________________,

(указывается дата

несчастного случая)

в _________________________________________________________________________

(указывается наименование организации, осуществляющей

спортивную подготовку)

___________________________________________________________________________

(указывается учредитель, в ведении которого находится

организация, осуществляющая спортивную подготовку)

с _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии ___________________________________________

(фамилии, инициалы других лиц,

___________________________________________________________________________

участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию

несчастного случая с лицами, проходящими спортивную подготовку,

законный представитель пострадавшего)

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

___________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

___________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай ________________________

___________________________________________________________________________

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования)

3. Описание части оборудования, инвентаря, экипировки (постройки,

сооружения) и других предметов, которыми были причинены повреждения

(травма) <*> ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

<*> _______________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,

заземлений/занулений, изоляции проводов)

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался

пострадавший <*>

___________________________________________________________________________

(наличие средств индивидуальной защиты,

защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ___________

7. Состояние освещенности и температуры <*> _______________________________

___________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилась ________________________________________________

(фотографирование или видеосъемка)

С места происшествия изъяты <*>: __________________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К акту осмотра прилагаются: _______________________________________________

(схема места несчастного случая,

фотографии, видеосъемка)

Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе либо по окончании

осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> __________________________________

С настоящим ознакомлены ___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших

в осмотре лиц, дата)

Замечания _________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Составлен _________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии

по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим

спортивную подготовку, проводившего осмотр)

____________________________________________________

(подпись, дата)