Приложение № 4
к порядку
Рекомендуемый образец
Акт
о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного
случая либо несчастного случая со смертельным исходом с лицом,
проходящим спортивную подготовку
№		
Расследование  	несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего  
(дата и время несчастного случая)

(указывается наименование организации, осуществляющей спортивную подготовку)

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая спортивную подготовку)

(должность, фамилия, инициалы руководителя)
проведено в период с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, в составе:  
(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
с участием  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)  

фамилия, имя, отчество (при наличии)  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай  

3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим

4. Место несчастного случая  
(краткое описание места несчастного случая с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая  
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья  
(на основании медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая  
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7 настоящего акта)
9. Несчастный случай  	со спортивной подготовкой.
(связан/не связан  указывается соответствующее)
10. Учет несчастного случая  
(указывается наименование организации (фамилия, инициалы руководителя организации), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
№ п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении	
					
12. Прилагаемые материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии					
	(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

Члены комиссии:					
	(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

Акт в		экз. составлен “		”		20		г.