Приложение № 3
к порядку
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
	
(подпись, Ф.И.О. руководителя организации, осуществляющей спортивную подготовку)
М.П.	
(дата)
Акт
о несчастном случае с лицом, проходящим спортивную подготовку
№		
1. Дата и время несчастного случая  
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая спортивную подготовку:  

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, инициалы руководителя)
3. Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, в составе:  
(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай  

6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим

7. Место несчастного случая  
(краткое описание места несчастного случая с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)

8. Обстоятельства несчастного случая  
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья  
(на основании медицинского заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения  
(нет, да  указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, проведенного в установленном порядке, если не проводилось  указать)
11. Очевидцы несчастного случая  
(фамилия, инициалы)
12. Причины несчастного случая  
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)
13. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта)
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
№ п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении	

Председатель комиссии					
	(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

Члены комиссии:					
	(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

Акт в		экз. составлен “		”		20		г.