Приложение № 2
к порядку
Рекомендуемый образец
Акт
осмотра места несчастного случая

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
	“		”		20		г.	
(место составления)								

Осмотр начат	в		час.		мин.	

Осмотр окончен	в		час.		мин.	
Мною,  	председателем (членом) комиссии по расследованию
(фамилия, инициалы, должность)
несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, образованной приказом

(указываются реквизиты приказа)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего  	,
(указывается дата несчастного случая)
в  
(указывается наименование организации, осуществляющей спортивную подготовку)

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация, осуществляющая спортивную подготовку)
с  
(фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии  
(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с лицами, проходящими спортивную подготовку,
законный представитель пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или

очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай  

(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования)
3. Описание части оборудования, инвентаря, экипировки (постройки, сооружения) и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма)*  

(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности *

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший *

(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние *  

7. Состояние освещенности и температуры *  

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилась  
(фотографирование или видеосъемка)
С места происшествия изъяты *:  
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К акту осмотра прилагаются:  
(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц *  

С настоящим ознакомлены  
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Замечания  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Составлен  
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии по расследованию
несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, проводившего осмотр)
	
(подпись, дата)