Приложение
к приказу Минкультуры России
от 13 сентября 2016 г. № 2112
Форма
Бланк Министерства культуры Российской Федерации
Уведомление
об отзыве прокатного удостоверения
Наименование заявителя:

почтовый адрес заявителя:

На основании подпункта “		” пункта 20 Правил выдачи, отказа в выдаче и отзыва	
прокатного удостоверения на фильм, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27 февраля 2016 г. № 143 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 10, ст. 1415), Минкультуры России принято решение об отзыве прокатного

удостоверения №		от “		”				г. на фильм	
	.*

В течение 30 рабочих дней со дня получения настоящего почтового отправления оригинал

прокатного удостоверения №		от “		”				г. должен	
быть возвращён в Минкультуры России заказным почтовым отправлением либо путем личного обращения в Минкультуры России.
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)