Приложение 1
Утверждена постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 9 сентября 2016 г. № 850п
Форма
В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного
лица,

(наименование, номер и серия документа,
	,
кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

	,
срок действия )
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля)
Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014 года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование 3,4/лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно)4:	
		прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование	
			
		отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии	
			
	(нужное отметить знаком Х)	
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:
	-	при личном обращении (выдать на руки)	

	-	путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через “Личный кабинет застрахованного лица” на сайте Пенсионного фонда Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)	
			
(нужное отметить знаком X)
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи