Приложение 2
Утверждена
постановлением Правления ПФР от 9 сентября 2016 г. № 849п
Форма
В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления
об отказе от финансирования накопительной пенсии
и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента
индивидуальной части тарифа страхового взноса 
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком Х)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

	.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия )

	,

прошу аннулировать ранее поданное мной заявление об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса и направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса.
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя застрахованного лица)	

Служебные отметки Пенсионного фонда
Российской Федерации	Место удостоверительной надписи