Форма по КНД 1112520
В  
(наименование налогового органа)
от  
(фамилия, имя, отчество 1 полностью)
ИНН 1  

Документ, удостоверяющий личность 2:

(серия и номер, кем и когда выдан)

(дата рождения)
Адрес места жительства/регистрации:

Контактный телефон:		(		)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче Справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
В соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне Справку о подтверждении факта:
1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору 3
	от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с  
(ИНН/КПП, наименование организации)

в пользу  
(фамилия, имя, отчество 1 застрахованного лица, степень родства 4)
2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору 3
	от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с  
(ИНН/КПП, наименование организации)

в пользу  
(фамилия, имя, отчество 1 застрахованного лица, степень родства 4)
в сумме 5  
(цифрами и прописью)
	рублей		коп.	
Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному договору мне

предоставлялся за		год (годы)		
			(наименование налогового органа)	

Справка требуется для представления налоговому агенту  
(ИНН/КПП, наименование организации)

К заявлению прилагаются следующие документы 6:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

“		”				г.		/		
			дата				подпись		фамилия, имя, отчество 1