1.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. Заявление ________________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ ││

│├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ (наименование заявления) ││

│├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,││

││выплатное дело N _____________________________________________________,││

││ ││

││поданное представителем в интересах гражданина ││

││ ││

││_______________________________________________________________________││

││ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование ││

││ организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна ││

││ или попечителя) ││

│├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ ││

││______________________________________________________________________,││

││ (способ подачи заявления) ││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ и документы, представленные с заявлением: │

│┌─────┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐│

││N п/п│ Наименование документа │ Документы возвращены ││

││ │ │ гражданину (его ││

││ │ │ представителю) ││

││ │ ├────────┬────────────────┤│

││ │ │ дата │ подпись ││

││ │ │возврата│ гражданина (его││

││ │ │ │ представителя) ││

│├─────┼───────────────────────────────────────┼────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├─────┼───────────────────────────────────────┼────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├─────┼───────────────────────────────────────┼────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├─────┼───────────────────────────────────────┼────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└─────┴───────────────────────────────────────┴────────┴────────────────┘│

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││принял: ││

│├─────────────┬────────────────┬───────────┬────────────────────────────┤│

││ Дата подачи │Регистрационный │Дата приема│ Должностное лицо ││

││ заявления │номер заявления │ заявления │ ││

││ │ │ ├────────┬───────────────────┤│

││ │ │ │подпись │расшифровка подписи││

││ │ │ │ │(инициалы, фамилия)││

│├─────────────┼────────────────┼───────────┼────────┼───────────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│├─────────────┴────────────────┴───────────┴────────┴───────────────────┤│

││ 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для││

││назначения ││

││______________________________________________________________________,││

││ (вид пенсии) ││

││обязанность по представлению которых возложена на гражданина: ││

││ ││

││┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐││

│││N п/п │Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)│││

││├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤││

│││ │ │││

││├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤││

│││ │ │││

││├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤││

│││ │ │││

││├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤││

│││ │ │││

││└──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘││

││Если указанные документы будут представлены не позднее _______________,││

││днем обращения за пенсией считается __________________. ││

││ ││

││ 3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных││

││государственных органов, органов местного самоуправления либо││

││подведомственных государственным органам или органам местного││

││самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным││

││органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его││

││представитель) вправе представить по собственной инициативе для││

││установления _________________________________________________________:││

││ (вид пенсии) ││

│├──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ││

│├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│└──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом│

│Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах,│

│органах местного самоуправления либо подведомственных государственным│

│органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его│

│представитель) представит такие документы по собственной инициативе,│

│территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации│

│рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).│

│ 4. Документы, необходимые для ________________________________________│

│ (указывается нужное: перевода, │

│ перерасчета размера) │

│_________________________________________________________________________│

│ (вид пенсии) │

│обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны│

│быть представлены не позднее _______________. │

│ В случае непредставления документов в указанный срок заявление не│

│подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда│

│Российской Федерации. │

│ 5. Для сведения. │

│Положения, указанные в пункте _________ заявления, о которых предупрежден│

│гражданин (представитель): │

│ "_____________________________________________________________________│

│_______________________________________________________________________."│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘