Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 6 июня 2016 г. № 279н
Рекомендуемый образец

(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется нужный блок):
1.
1. Заявление				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)			
				
	(наименование заявления)			
	страховой номер индивидуального лицевого счета		,		
	выплатное дело №		,		
	поданное представителем в интересах гражданина			
					
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)			
		,		
	(способ подачи заявления)			
и документы, представленные с заявлением:	
	№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)		
			дата возврата	подпись гражданина (его представителя)		

						

	принял:		
	Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо		
				подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)		
							
	2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения			
			,		
		(вид пенсии)			
	обязанность по представлению которых возложена на гражданина:			
		№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)			

						
						
	Если указанные документы будут представлены не позднее		,		
	днем обращения за пенсией считается		.		
	3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для
		
	установления		:		
		(вид пенсии)			
	№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)		

				
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организация, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).	
4. Документы, необходимые для			
	(указывается нужное: перевода, перерасчета размера)		
			
	(вид пенсии)		
обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть
	
представлены не позднее		.	
В случае непредставления документов в указанный срок заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.	
5. Для сведения.	
Положения, указанные в пункте		заявления, о которых предупрежден гражданин	
(представитель):	
“			
		.”	

2.
			
	К заявлению				
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)			
			,		
		(наименование заявления)			
страховой номер индивидуального лицевого счета		,	
выплатное дело №		,	
дополнительно представлены			
	(способ подачи документов)		
документы:	
	№
п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):		
			дата возврата	подпись гражданина (его представителя)		

						
						
Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимый для назначения пенсии	
		.	
	(вид пенсии)		
	Дата подачи документов	Дата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо		
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)		

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)	
			
Уведомление направлено гражданину (представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)