Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 6 июня 2016 г. № 279н
Рекомендуемый образец

(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ
1. Заявление  
о назначении, о перерасчете, о переводе с одного вида пенсии на другой

(указывается вид пенсии, доля страховой пенсии по старости)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  

поданное представителем в интересах гражданина  
(указывается представитель)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (представителю):	
		Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)	

				

Принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо	
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	
					
Направлены в:

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

(почтовый адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Уведомление получил(а).
Дата	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено гражданину (представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)