2.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││К заявлению ___________________________________________________________││

││ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ││

││______________________________________________________________________,││

││ (наименование заявления) ││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,│

│выплатное дело N _____________________, │

│дополнительно представлены ______________________________________________│

│ (способ подачи документов) │

│документы: │

│┌─────┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐│

││N п/п│ Наименование документа │ Документы возвращены ││

││ │ │ гражданину (его ││

││ │ │ представителю) ││

││ │ ├────────┬────────────────┤│

││ │ │ дата │ подпись ││

││ │ │возврата│ гражданина (его││

││ │ │ │ представителя) ││

│├─────┼───────────────────────────────────────┼────────┼────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└─────┴───────────────────────────────────────┴────────┴────────────────┘│

│ │

│Принят последний документ из числа документов, обязанность по│

│представлению которых возложена на гражданина, необходимый для назначения│

│пенсии │

│________________________________________________________________________.│

│ (вид пенсии) │

│┌───────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────┐│

││Дата подачи│ Дата приема документов │ Должностное лицо ││

││документов │ территориальным органом │ ││

││ │Пенсионного фонда Российской│ ││

││ │ Федерации │ ││

││ │ ├──────────┬───────────────────┤│

││ │ │ подпись │расшифровка подписи││

││ │ │ │(инициалы, фамилия)││

││ │ │ │ ││

│├───────────┼────────────────────────────┼──────────┼───────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└───────────┴────────────────────────────┴──────────┴───────────────────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Уведомление мною получено:

Дата	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Уведомление направлено гражданину (представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направления	Дата направления	Должностное лицо
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)