Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росстата
от 30.08.2016 № 455
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для награждения		
(наименование ведомственной награды)
1.	Фамилия		

	Имя		Отчество (при наличии)		

2.	Место работы, занимаемая должность		

(полное наименование организации, структурного подразделения)
3.	Пол		4.	Дата рождения		

5.	Образование		
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6.	Какими наградами награжден(а), дата и номер документа о награждении

7.	Стаж работы в органах государственной статистики		

8.	Стаж работы в центральном аппарате (территориальном органе, подведомственной организации Росстата)		

(оборотная сторона)
9.	Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
При представлении к награждению работников территориальных органов Росстата должно быть отражено решение Коллегии территориального органа Росстата, с указанием даты обсуждения и номера протокола следующим образом:
Кандидатура  	рекомендована

(коллегией территориального органа Росстата, дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель территориального органа Федеральной службы государственной статистики		Секретарь коллегии	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)	
М.П.