Приложение 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования от 22.08.2016 № 489
(форма)
В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате суммы излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения
юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)

просит вернуть по следующим реквизитам:  
(указывается номер банковского счета; р/с;
наименование банка; корреспондентский счет банка)

излишне уплаченную (взысканную) сумму экологического сбора, уплаченную

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, уплатившего экологический сбор,
либо инициалы, фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)
по платежным документам  
(указываются номер, дата)
и исчисленный 1  	,
(указывается документ, в котором отражено исчисление суммы экологического сбора)
в связи с  
(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне
уплаченная (взысканная) сумма экологического сбора)
в размере		рублей		копеек.	
	(размер денежных средств, подлежащих возврату)				
Перечень прилагаемых документов: 1)  	;
(указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2)
	.

(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица,
либо подпись физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.2