Приложение № 6
рекомендуемое
Форма наряда-допуска на выполнение работ
Наряд-допуск №
на выполнение пожароопасной работы
“		”		20		г. заводской № судна		
Цех №  

Вид работы  
(огневая, огнеопасная или взрывоопасная)
Выдано  

с наблюдающим  

в том, что ему разрешено производство  

(указать конкретно содержание работы, ее особенности, подробное место проведения,

применяемые материалы)
При этом должны быть выполнены следующие мероприятия, обеспечивающие пожарную безопасность работ.

Разрешение действительно:
с	“		” ч.		мин.	до “		” ч.		мин.	

“		”		20		г.	“		”		20		г.	
Должность лица, выдавшего наряд-допуск  
(ответственный сдатчик, начальник цеха)

(фамилия, инициалы, подпись)
Мастер цеха №		подавший заявку		
			(фамилия, инициалы, подпись)	

(Оборотная сторона наряда-допуска)
Исполнитель(и) проинструктирован(ы) по правилам безопасности ведения работы и обеспечению пожарной безопасности. Рабочее место подготовлено. Все мероприятия пожарной безопасности выполнены.
Мастер цеха №		проводивший инструктаж		
			(фамилия, инициалы, подпись)	
С правилами пожарной безопасности при производстве работ ознакомлен(ы), инструктаж о мерах пожарной безопасности на рабочем месте и наряд-допуск получил(и)

(подпись производителя работ)

подпись наблюдающего)
Производство

согласовывается при условии выполнения следующих дополнительных требований пожарной безопасности:

Представитель пожарной охраны  	
(подпись) (ф.и.о.)
Сдаточный механик				
	(при нахождении судна на плаву)	(подпись, ф.и.о.)