Приложение № 3
к Порядку принятия почетных и специальных званий (кроме научных), наград иностранных государств, международных организаций, политических партий, иных общественных объединений, в том числе религиозных, и других организаций лицами, замещающими отдельные должности федеральной государственной службы в Федеральной службе исполнения наказаний
Рекомендуемый образец
Директору ФСИН России,
(первому заместителю директора ФСИН России)

(специальное звание, Ф.И.О.)
Начальнику

(наименование территориального органа ФСИН России, учреждения, непосредственно подчиненного ФСИН России)

(специальное звание/классный чин, Ф.И.О.)
от  	
(специальное звание/классный чин, Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания, награды
и иного знака отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
Документы к почетному или специальному званию, награда и документы к ней, знак отличия и документы к нему (нужное подчеркнуть)

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

(наименование документов к почетному или специальному званию, награде или иному знаку отличия)
сданы по акту приема-передачи от	“		”		20		г. №		

“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)