Приложение
к Положению о порядке проведения служебной проверки и применения дисциплинарных взысканий в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 16 августа 2016 г. № 343
(Рекомендуемый образец)
Акт
В соответствии с частью 1 статьи 58 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации” нами,

(указать фамилию, имя, отчество и замещаемые должности трех лиц, которые составили настоящий акт)
В ходе проведения служебной проверки на основании приказа Ростехнадзора

(территориального органа Ростехнадзора) от	“		”		20		г. №		)	

затребовано	“		”		20		г. от		

(указать замещаемую должность, фамилию, имя, отчество гражданского служащего, совершившего проступок)
объяснение в письменной форме по факту совершенного им дисциплинарного проступка. Представить письменное объяснение по данному запросу

(указать фамилию, имя, отчество гражданского служащего, совершившего проступок)
отказался.
Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:
					
(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)