Приложение № 4
к Административному регламенту Федерального агентства железнодорожного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче перевозчикам государств – членов Евразийского экономического союза сертификата безопасности в целях доступа к услугам инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, утвержденному приказом Минтранса России от 15 июня 2016 г. № 156
Форма
В Федеральное агентство железнодорожного транспорта
Исх. №  

дата	“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении сертификата безопасности
1. Основания для переоформления сертификата безопасности

2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		
3. Сокращенное наименование юридического лица		
4. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
5. Фирменное наименование юридического лица		
6. Местонахождение и адрес заявителя – юридического лица/место жительства заявителя – индивидуального предпринимателя		
Телефон (с указанием кода города)		Телефакс		
		Адрес электронной почты		

Приложение: документы на		листах.	
Переоформленный сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по  адресу, указанному в пункте 6 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П. (при наличии)