Приложение № 2
к Административному регламенту Федерального агентства железнодорожного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче перевозчикам государств – членов Евразийского экономического союза сертификата безопасности в целях доступа к услугам инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, утвержденному приказом Минтранса России от 15 июня 2016 г. № 156
Форма
В Федеральное агентство железнодорожного транспорта
Исх. №  

дата	“		”		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата безопасности
1. Официальное полное наименование заявителя – юридического лица, Ф.И.О. – индивидуального предпринимателя		
2. Официальное сокращенное наименование заявителя (для юридического лица)		
3. Организационно-правовая форма заявителя (для юридического лица)		
4. Местонахождение и адрес заявителя – юридического лица/место жительства заявителя – индивидуального предпринимателя		
5. Адреса мест осуществления деятельности, на которую выдается сертификат безопасности		
Телефон (с указанием кода города)		Телефакс		
		Адрес электронной почты		
Содержание заявления	
Я, нижеподписавшийся,			
	(должность, Ф.И.О.)		
действуя на основании			
	(устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда)		
прошу выдать сертификат безопасности.	

Приложение: документы согласно описи на		листах.	
Сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 4 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П. (при наличии)