Приложение 2
Для служебного пользования
экз. №  	

Федеральная комиссия по рынку ценных бумаг
Отчет

(название саморегулируемой организации)
по проведенным проверкам
за		квартал 200		года	

Наименование
юридического
(физического)
лица (дата и
номер
доверенности
уполномоченного
представителя)	Местонахождение согласно
уставу	Фактическое
место
нахождения,
почтовый
адрес	Номера
лицензий	Орган,
зарегистрировавший
выпуск ценных
бумаг	Срок
проверки
(даты
начала и
окончания
проверки)	Основание
проверки,
вид
проверки	Результаты
проверки	Примечания (указываются дата представления материалов на рассмотрение заседания комиссии ФКЦБ России, дата выдачи предписания, причины непроведения проверки и т.п.)	

									

Наименование должности руководителя				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)