Приложение 1
к Положению о порядке возврата владельцам
ценных бумаг денежных средств (иного имущества),
полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг,
выпуск которых признан несостоявшимся или
недействительным
Утверждена решением  
(указывается орган управления эмитента, дата утверждения)
	200		 г. Протокол №		
ВЕДОМОСТЬ
возвращаемых владельцам ценных бумаг средств инвестирования
1. Настоящая Ведомость составлена членами Комиссии по организации изъятия ценных бумаг  
(полное фирменное наименование эмитента)
из обращения и возврату средств инвестирования владельцам ценных бумаг в составе:

(указываются фамилия, имя, отчество каждого члена Комиссии, место работы, занимаемая должность)

2.  
(указываются почтовый адрес эмитента, наименование органа, осуществившего

его государственную регистрацию, номер и дата такой регистрации)
3. Изъятию из обращения подлежат  

(указываются вид, категория (тип), серия,

общее количество ценных бумаг выпуска, номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
4. Государственная регистрация выпуска указанных ценных бумаг была осуществлена

(указываются регистрирующий орган, дата государственной регистрации

и государственный регистрационный номер выпуска)
5. Основанием изъятия ценных бумаг из обращения является  
(указываются 

регистрирующий орган, принявший решение о признании выпуска ценных бумаг несостоявшимся, дата и номер 

принятия такого решения или наименование суда, актом которого выпуск ценных бумаг признан

недействительным, дата принятия такого судебного акта, дата вступления его в законную силу)
6. Общее количество фактически оплаченных при размещении ценных бумаг (с указанием количества и размера частично оплаченных ценных бумаг) выпуска, признанного

несостоявшимся или недействительным, составляет		 штук.	
7. Общий размер средств инвестирования, фактически полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг выпуска, признанного несостоявшимся или недействительным,

составляет		 рублей, из них:	
7.1.  
(указывается размер денежных средств, полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг)
7.2.  
(указываются перечень и размер стоимости имущества, за исключением имущественных прав 

либо иных прав, имеющих денежную оценку, полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг)
7.3.  
(указываются перечень и стоимость имущественных прав либо иных прав, имеющих 

денежную оценку, полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг)
7.4.  
(указываются размер средств инвестирования, полученных эмитентом в виде иностранной валюты, 

а также сумма иностранной валюты в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на момент внесения)
8. Общий размер средств инвестирования, которые должны быть возвращены 

владельцам ценных бумаг, составляет		 рублей.	
9. Количество ценных бумаг, которые должны быть изъяты из обращения у владельцев ценных бумаг, а также размер средств инвестирования, которые подлежат возврату владельцам ценных бумаг.
№	Фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг	Почтовый адрес (место жительства)	Количество изымаемых из обращения ценных бумаг
(шт.)	Размер возвращаемых средств инвестирования
(руб.)	

					
Подписи председателя и членов Комиссии
			
(подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
			
(подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
			
(подпись)		(Фамилия, имя, отчество)	
М.П.