Приложение № 1
к Порядку и условиям проведения конкурсного отбора субъектов Российской Федерации для участия в реализации пилотного проекта по отработке подходов к формированию системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 июля 2016 г. № 398н
Рекомендуемая форма
Заявка
на участие в конкурсном отборе субъектов Российской Федерации
для участия в реализации пилотного проекта по отработке подходов
к формированию системы комплексной реабилитации и абилитации
инвалидов, в том числе детей-инвалидов

(наименование субъекта Российской Федерации)
Руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации	
Наименование должности		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Почтовый адрес		
Телефон		
Исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный представлять субъект Российской Федерации на конкурсном отборе	
Наименование органа		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в сети Интернет		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя		
Проект программы субъекта Российской Федерации, разработанной в соответствии с техническим заданием пилотного проекта по отработке подходов к формированию системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, утверждаемым Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации	
Наименование проекта программы субъекта Российской Федерации		
Цель проекта программы субъекта Российской Федерации		
Задачи проекта программы субъекта Российской Федерации		
Базовые мероприятия проекта программы субъекта Российской Федерации		
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта программы субъекта Российской Федерации, рублей		
Планируемый объем бюджетных ассигнований субъекта Российской Федерации на финансирование мероприятий, предусмотренных проектом программы субъекта Российской Федерации, рублей		
Запрашиваемый (максимальный) размер субсидии из федерального бюджета на софинансирование мероприятий, предусмотренных проектом программы субъекта Российской Федерации, рублей 1		
Значения показателей результативности предоставления субсидий из федерального бюджета, которые планируется достичь в период реализации пилотного проекта по отработке подходов к формированию системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов (далее – показатели)	
Приоритетные показатели:		
доля инвалидов, получивших мероприятия по реабилитации и (или) абилитации, в общей численности инвалидов, имеющих такие рекомендации в индивидуальной программе реабилитации или абилитации (взрослые), (%)		
доля инвалидов, получивших мероприятия по реабилитации и (или) абилитации, в общей численности инвалидов, имеющих такие рекомендации в индивидуальной программе реабилитации или абилитации (дети), (%)		
Иные показатели, разработанные субъектом Российской Федерации для решения задач программы субъекта Российской Федерации:		

Информация о деятельности субъекта Российской Федерации	
Количество организаций, реализующих мероприятия по реабилитации и (или) абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, в субъекте Российской Федерации		
Участие субъекта Российской Федерации в иных пилотных проектах в социальной сфере (с указанием наименования пилотного проекта)		
Участие субъекта Российской Федерации в пилотном проекте Министерства здравоохранения Российской Федерации “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации”		
Наличие в субъекте Российской Федерации действующих региональных программ по развитию реабилитации и (или) абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, утвержденных нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации		
Наличие нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, соглашений о межведомственном взаимодействии органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сферах здравоохранения, образования, социальной защиты населения, физической культуры и спорта, культуры, труда и занятости населения		
Наличие нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации об организации медицинской реабилитации в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. №  1705н 2		
Наличие в субъекте Российской Федерации действующих региональных программ по развитию инклюзивного образования, утвержденных нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации		
Наличие в субъекте Российской Федерации электронной базы данных, содержащей сведения о лицах, признанных инвалидами		
Наличие в субъекте Российской Федерации электронных, информационных сервисов, позволяющих организовать электронное межведомственное взаимодействие органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сферах здравоохранения, образования, социальной защиты населения, физической культуры и спорта, культуры, труда и занятости населения и осуществить сбор, обработку информации о лицах, признанных инвалидами		
Иная информация, характеризующая социально-экономическое развитие субъекта Российской Федерации		
Достоверность информации, представленной в настоящей заявке, гарантирую.
Настоящим выражаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2011, № 31, ст. 4701).
С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
					
(наименование должности руководителя или заместителя руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г. М.П.	
Примечание.
При заполнении рекомендуемой формы заявки (“Значения показателей”, “Информация о деятельности субъекта Российской Федерации”) дается краткое описание запрашиваемой информации.