Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче сертификата специалиста лицам, получившим медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 мая 2016 г. № 284н
Форма
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА
Регистрационный номер			В Федеральную службу по надзору	
“		”		20		г.		в сфере здравоохранения	
	109074, Москва, Славянская пл., 4, стр. 1	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о направлении на сдачу экзамена по специальности и выдаче сертификата специалиста
от заявителя  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
Место жительства (регистрации)  
(индекс, страна, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом,

корпус (при наличии), квартира (при наличии), телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии))
Гражданство		. Если одновременно имеется гражданство	
другого государства, указывается, какого именно  

Предполагаемое место работы  
(с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности(-ям)  

Сведения об образовании:
Год	Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация	Реквизиты документа, дата выдачи	
поступления	окончания				
					
Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном образовании:
Год	Наименование образовательной организации	Специальность, квалификация	
поступления	окончания			

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации  
(№, дата выдачи свидетельства о признании

документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории

Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство)
Сведения о предшествующей работе по специальности:
Месяц и год	Место работы	Должность	
поступления	увольнения			

				
				
Либо – “стажа работы по специальности не имею”.
Прошу направить меня на сдачу экзамена по специальности  

для лиц, получивших медицинское и фармацевтическое образование в иностранных государствах, и выдать сертификат специалиста.
К заявлению прилагаю:
1.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						
2.		на		л. в		экз.	
3.		на		л. в		экз.	

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
“		”		20		г.	Подпись