ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения о признании документа иностранного государства об уровне

образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(N, дата выдачи свидетельства о признании документа иностранного

___________________________________________________________________________

государства об уровне образования и (или) квалификации на территории

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное

свидетельство)

Сведения о предшествующей работе по специальности:

Либо - "стажа работы по специальности не имею".

Прошу направить меня на сдачу экзамена по специальности ___________________

для лиц, получивших медицинское и фармацевтическое образование

в иностранных государствах, и выдать сертификат специалиста.

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________ на __ л. в __ экз.

(наименование документа)

2. ___________________________________________________ на __ л. в __ экз.

3. ___________________________________________________ на __ л. в __ экз.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Подпись

"__" _____________ 20__ г. ┌──────────────────────────────┐

│ │

│ │

└──────────────────────────────┘