Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (пункт 20), утвержденному приказом МЧС России от 24.06.2016 № 339
Форма
(лицевая сторона)
Руководителю  
полное наименование подразделения ГИМС МЧС России

от  

Заявление
Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение (обременение) прав на

судно с идентификационным номером		, принадлежащее	

документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно:

К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность  	,

копию доверенности, подтверждающей полномочия на осуществление действий от имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации

	,

копию документа, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно  

	,

иной документ  

	.

Подпись заявителя				
			инициалы, фамилия	

дата	“		”		20		

Заявление принято	“		”		20		в		:		вх. №		

Подпись должностного лица				
			инициалы, фамилия	
(продолжение на обороте)
(оборотная сторона)
В реестр маломерных судов внесена запись о государственной регистрации ограничения (обременения) прав на судно с идентификационным номером

	от “		”		20		
В случае государственной регистрации ипотеки судна в отношении договора об ипотеке судна должностным лицом  

проведена правовая экспертиза	“		”		20		.	

Подпись лица, проведшего правовую экспертизу				
			инициалы, фамилия	
Органом регистрации выданы свидетельства об ипотеке судна:
залогодержателю  

дата выдачи	“		”		20			подпись залогодержателя		
залогодателю  

дата выдачи	“		”		20			подпись залогодателя