Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (пункт 20), утвержденному приказом МЧС России от 24.06.2016 № 339
Форма
(лицевая сторона)
Руководителю  
полное наименование подразделения ГИМС МЧС России
от  

Заявление
Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов судно, принадлежащее на праве собственности:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

дата рождения		место рождения		

гражданство		адрес, указанный в паспорте гражданина Российской Федерации	

паспорт: серия		№		дата выдачи		
выдан  

ИНН 1		СНИЛС 2		размер доли		
Документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно:

К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность  	,

копию доверенности, подтверждающей полномочия на осуществление действий от имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации

	,

копию сертификата соответствия или классификационного свидетельства  

	,

эксплуатационную документацию  	,

свидетельство, удостоверяющее исключение судна из реестра судов иностранного государства

	,

иной документ  

	.

Прошу присвоить судну название	“		”.	
Прошу судовой билет заполнить на русском и английском языках ДА/НЕТ.
Собственник судна предупрежден, что о любом изменении сведений, внесенных в реестр маломерных судов, он обязан сообщить в орган, осуществивший государственную регистрацию судна, в течение двух недель со дня, когда ему стало известно о таком изменении.
Собственник судна подтверждает, что судно будет использоваться исключительно в некоммерческих целях.
Подпись заявителя				
дата	“		”		20			инициалы, фамилия	
(продолжение на обороте)
(оборотная сторона)
Заявление принято	“		”		20		в		:		вх. №		

Подпись должностного лица				
			инициалы, фамилия	

судно представлено в орган регистрации на осмотр	“		”		20			

осмотр осуществлен	“		”		20		в		:		
должностное лицо органа регистрации  

решение о соответствии заявленным сведениям:  

Подпись должностного лица				
Сведения о судне:
тип		модель		название		
судоверфь, место и год постройки  

идентификационный номер строителя (при наличии)  

материал корпуса  

длина корпуса наибольшая		м, ширина корпуса наибольшая		м, высота борта		м,	

минимальная высота надводного борта		м, наибольшая нагрузка (дедвейт)		т,	

максимальное количество людей на борту		чел.	
категория сложности района плавания  

тип и марка главных двигателей или ПЛМ  

	количество		
заводские номера двигателей  

мощность двигателей (суммарная)		л.с. (		кВт)	

количество парусов		, площадь парусов (суммарная)		м2.	
Прежние регистрационные данные:
Место регистрации судна  

регистрационный номер		название		
судовладелец/собственник  

проведена проверка по АИС ГИМС МЧС России  

государственная пошлина уплачена  

Выдано органом регистрации:
Судовой билет серия		№		

дата выдачи	“		”		20			подпись заявителя		
Особые отметки:  

Судну присвоен идентификационный номер