Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25.07.2016 № 306
Бланк соискателя
лицензии (при наличии)		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
ФОРМА
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН  

(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Прошу прекратить действие лицензии от  

№		,	
	(указываются реквизиты лицензии, подлежащей прекращению)		
выданной  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Основания прекращения действия лицензии

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения информации:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)								
М.П.