Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 25.07.2016 № 306
ФОРМА
Бланк соискателя
лицензии (при наличии)		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
Заявление о переоформлении лицензии *
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН  

(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Прошу переоформить лицензию от		№		,	
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданную  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Основания переоформления  
(указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности
(нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком “V”):
 производство взрывчатых материалов промышленного назначения
 применение взрывчатых материалов промышленного назначения
 хранение взрывчатых материалов промышленного назначения
 распространение взрывчатых материалов промышленного назначения
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности

(указываются сведения, установленные Положением о лицензировании деятельности,
связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения)

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения лицензии:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)								
М.П.