Приложение № 1
к Порядку уведомления федеральными государственными служащими уголовно-исполнительной системы о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов
Рекомендуемый образец

(должность, специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на имя которого представляется уведомление)
от  
(должность, специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)
Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может привести
к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
					
(дата)		(подпись лица, представившего уведомление)		(расшифровка подписи)