Приложение N 1. Заявка на согласование строительства

В ____________________________

______________________________

(наименование территориального

органа Росавиации)

ЗАЯВКА

на согласование строительства

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

электронный адрес _____________ телефон ______________ факс _______________

в лице (заполняется для юридических лиц) __________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________________________________________

просит согласовать строительство (реконструкцию, размещение) объекта в

пределах приаэродромной территории гражданского аэродрома _________________

__________________________________, а также в зоне действия систем посадки,

(наименование аэродрома)

вблизи объектов радиолокации и радионавигации, предназначенных для

обеспечения полетов воздушных судов _______________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об объекте:

1. Наименование и/или предназначение объекта __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Количество этажей (при наличии) ____________________________________

3. Описание конструкции объекта (с указанием материалов) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Высота объекта относительно уровня земли ___________________________

5. Абсолютная/относительная отметка наивысшей точки объекта

______________________________________/____________________________________

6. Расположение объекта относительно контрольной точки аэродрома,

ближайшего населенного пункта либо другого ориентира ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Геодезические координаты объекта:

в системе координат ПЗ-90.02 __________________________________________

в системе координат WGS-84 (при наличии) ______________________________

8. Абсолютная высота поверхности земли в месте планируемого размещения

объекта ___________________________________________________________________

9. Данные об источниках радио- и электромагнитных излучений (при

наличии): тип источника ______________, частота передачи _________________,

мощность передатчика _________________, азимут излучения _________________,

класс излучения _________________, поляризация ________________, координаты

антенны __________________ и высота подвеса антенны ______________, наличие

разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

___________________________________________________________________________

10. Характеристики линии электропередачи (при согласовании

строительства высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта и

т.д.):

трасса прохождения линии, маршрута ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

количество опор ________________, высота опор ___________, напряжение линии

электропередачи _____________.

11. Дополнительные сведения: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения: 1. Схема расположения объекта (на карте М 1:500 000).

2. Схема объекта в плане.

3. ________________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии) Дата _____________