Приложение № 1
к методике отбора проектов по строительству или реконструкции автомобильных дорог (участков автомобильных дорог и (или) искусственных дорожных сооружений), реализуемых субъектами Российской Федерации в рамках концессионных соглашений, для предоставления иных межбюджетных трансфертов в целях достижения целевых показателей региональных программ в сфере дорожного хозяйства, предусматривающих реализацию указанных проектов (п. 7)
Образец
Заявление
на участие в отборе проектов по строительству или реконструкции
автомобильных дорог (участков автомобильных дорог и (или) искусственных дорожных сооружений), реализуемых субъектами Российской Федерации
в рамках концессионных соглашений, для предоставления иных межбюджетных трансфертов в целях достижения целевых показателей региональных программ
в сфере дорожного хозяйства, предусматривающих реализацию указанных проектов
[на бланке высшего исполнительного органа
государственной власти субъекта Российской Федерации]
Дата, исх. №  
КОМУ: Федеральное дорожное агентство (Росавтодор)

Наименование регионального концессионного проекта:

Настоящим подтверждаю соответствие представленного регионального концессионного проекта нормам законодательства Российской Федерации и требованиям методики.
Прошу предоставить государственную поддержку из федерального бюджета в виде иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации в целях достижения целевых показателей региональных программ в сфере дорожного хозяйства, предусматривающих мероприятия по реализации региональных проектов в сфере дорожного хозяйства на основе концессионных соглашений, и для обеспечения исполнения обязательств
	(наименование субъекта Российской Федерации)

по принятию на себя части расходов на строительство или реконструкцию объекта концессионного соглашения в рамках регионального концессионного проекта.
Приложения:
1. Паспорт проекта – 2 экземпляра (оригинал) в количестве		листов.	

2. Пояснительная записка – 2 экземпляра (оригинал) в количестве		листов.	
3. Положительное заключение государственной экспертизы – 2 экземпляра (копия)

в количестве		листов (при наличии).	
4. Пояснительная записка к проектной документации – 2 экземпляра (копия) в количестве

	листов (при наличии).	
5. Положительное заключение о проведении публичного технологического и ценового аудита регионального концессионного проекта в случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. № 382 “О проведении публичного технологического и ценового аудита крупных инвестиционных проектов с государственным участием и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации” –

2 экземпляра (копия) в количестве		листов (при наличии).	
6. Заключение в отношении технических исходных данных регионального концессионного

проекта – 2 экземпляра (копия) в количестве		листов.	
7. Заключение внешнего консультанта по финансовой модели – 2 экземпляра (копия)

в количестве		листов.	
8. Документы на уполномоченное должностное лицо (при наличии) – 2 экземпляра (оригинал доверенности или заверенная копия акта, подтверждающего полномочия

должностного лица) в количестве		листов.	
9. Иные документы  

(при наличии) – 2 экземпляра (копия) в количестве		листов.	
10. Отсканированная версия настоящего заявления с приложением отсканированных документов, указанных в пунктах 1 – 9 выше, а также финансовая модель, годовые прогнозы интенсивности по объекту концессионного соглашения по всем категориям транспортных средств за весь срок реализации проекта, созданные на базе транспортной модели – 2 экземпляра на электронных носителях.
Подпись		(		)	
(Уполномоченное должностное лицо высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
М.П.