Приложение
Утверждена постановлением Правления ПФР
от 15 июня 2016 г. № 491п
Форма СЗИ-6	Код по ОКУД		Код по ОКПО		
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица 
Реквизиты запроса, на основании которого сформированы сведения:	
Системный
номер			
Дата приема	“		”				года	
Исходящий номер системы персонифицированного учета	

Настоящие сведения сформированы по состоянию на	“		”					
Сведения о застрахованном лице:
Фамилия		
Имя		
Отчество		

Дата рождения	“		”					
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:  

Вариант пенсионного обеспечения в системе обязательного пенсионного страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе

(направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии,
направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной
пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов))
Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК)  

Стаж (учтенный для целей назначения пенсии)
	лет		месяцев		дней	
1. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) и его составляющих :
Период	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица, руб. коп.	Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента, руб. коп.	Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК)	Продолжительность периодов работы (лет, месяцев, дней)	Работодатель	
до 2015 года	X	X			X	
с 1 января
2015 года						
...						

2. Сведения (пенсионные права), на основании которых рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 2015 года:
2.1. среднемесячный заработок за 2000 - 2001 годы		руб.		коп.;	

2.2. общий стаж до 2002 года		лет		месяцев		дней;	
2.3. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в подпунктах 2.1 и 2.2 настоящего пункта
Работодатель	Календарный год	Продолжительность периодов работы
(лет, месяцев, дней)	Сведения о заработке
(вознаграждении),
доходе, учитываемые при назначении страховой пенсии 	

				

2.4. расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов
за 2002 - 2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала)

	руб.		коп.	

Работодатель	Календарный год	Сумма страховых взносов, руб. коп.	Продолжительность периодов работы
(лет, месяцев, дней)	

3. Вашим страховщиком с  	является Пенсионный фонд
число, месяц, год
Российской Федерации.
Средства инвестируются в  
наименование управляющей компании (инвестиционного портфеля)
3.1. Сумма  средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая  в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии:		руб.	

	коп.;	

- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:		руб.		коп.;	
- сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, сумма взносов работодателя в пользу застрахованного лица и сумма взносов на софинансирование

формирования пенсионных накоплений:		руб.		коп.	
3.2. Сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их

инвестирования -		руб.		коп., в том числе :	
- за счет суммы страховых взносов на финансирование накопительной пенсии с учетом

результата их инвестирования:		руб.		коп.;	
- за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала с учетом результата

их инвестирования:		руб.		коп.;	
- за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений с учетом результата их

инвестирования:		руб.		коп.	
3.3. Сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении гарантийного случая  в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма гарантийного восполнения, компенсации, в том числе в текущем календарном

году, составляет		руб.		коп.	
- сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году, составляет

	руб.		коп.	
3.4. Информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений:
Год	Ваши добровольные взносы, руб., коп.	Суммы государственного софинансирования ,
руб., коп.	Дополнительные взносы Вашего работодателя,
руб., коп.	

4. Вашим страховщиком с  	является:

наименование негосударственного пенсионного фонда
4.1. Сумма  средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая  в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии:		руб.	

	коп.;	

- средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:		руб.		коп.;	
- сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений:

	руб.		коп.	
4.2. Сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении гарантийного случая  в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:
- сумма гарантийного восполнения, компенсации, в том числе в текущем календарном

году, составляет		руб.		коп.	
- сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году, составляет

	руб.		коп.	
4.3. Информация о дополнительных страховых вносах на накопительную пенсию, в том числе поступивших в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений:
Год	Ваши добровольные взносы, руб., коп.	Суммы государственного софинансирования ,
руб., коп.	Дополнительные взносы Вашего работодателя,
руб., коп.	

4.4. Фактическую сумму средств пенсионных накоплений можно узнать в выбранном Вами  
наименование негосударственного пенсионного фонда
5. По состоянию на	“		”				Вам установлена(ы):	
5.1. Страховая пенсия  
(вид страховой пенсии: по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца)
и фиксированная выплата к страховой пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты)

с	“		”				по		в размере		руб.		коп.,	
в том числе размер фиксированной выплаты к страховой пенсии (с учетом повышений

фиксированной выплаты):		руб.		коп.	
5.1.1. Размер страховой пенсии и фиксированной выплаты к страховой пенсии (с учетом повышений фиксированной выплаты), выплачиваемый в период осуществления трудовой

и (или) иной деятельности		руб.		коп.	

5.2. Накопительная пенсия с	“		”				в размере		руб.		коп.	

5.3. Срочная пенсионная выплата с	“		”				по	“		”				

в размере		руб.		коп.	
5.4. Единовременная выплата средств пенсионных накоплений в размере

	руб.		коп. (единовременно).	
Наименование должности руководителя
территориального органа ПФР 
					
Дата		Подпись		Расшифровка подписи	
М.П.