УТВЕРЖДЕНА приказом ФНС России
от 13.07.2016
№ ММВ-7-11/403@
Форма по КНД 1160077
СПРАВКА
о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
за		год	

№		от “		”		20		г.	

(наименование и код налогового органа)
в соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2 статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации подтверждает факт 1  

налогоплательщиком  
(ИНН, фамилия, имя, отчество 2,

данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)
социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных им взносов по договору 3  

	от		№		,	
(вид договора)		(дата)		(номер)		
заключенному с  
(ИНН/КПП, наименование организации)

в сумме 4  	рублей.
(цифрами и прописью)
Справка выдана налогоплательщику  
(ИНН, фамилия, имя, отчество 2)

для представления налоговому агенту  
(ИНН/КПП, наименование организации)

	/		/		/	
(должностное лицо налогового органа)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество 2)