Приложение 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 15 июля 2016 г. № 668п
(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 21.12.2018 № 546п)
Форма

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная пенсия)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство застрахованного лица,
которому назначается накопительная пенсия)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		муж.		жен.	

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу назначить накопительную пенсию.
3.1.		Я уведомлен о том, что в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального
	
закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»  (далее – Федеральный закон «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений») застрахованные лица, сформировавшие средства пенсионных накоплений за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе по своему выбору получить указанные средства в виде срочной пенсионной выплаты, выплачиваемой в течение не менее 120 месяцев (10 лет) со дня ее назначения, или в составе накопительной пенсии (сделать отметку в квадрате).
3.2. В составе накопительной пенсии средства, указанные в пункте 3.1 настоящего заявления (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):
	учесть,		не учитывать.	
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):
а)		не работаю,		работаю;	

б)		мне назначена:	

	страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости,	

	страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии)	
		
с  	,
(указывается дата назначения)
	мне не назначалась страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (страховая пенсия по старости 
(за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии);	
		
в)	ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным законом
«О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»:
	назначалась,		не назначалась.	
5. Я предупрежден:
а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, исчисленного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г.
№ 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее – Федеральный закон «О страховых пенсиях»), 
и размера накопительной пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом 
от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее – Федеральный закон 
«О накопительной пенсии»);
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона «О накопительной пенсии»);
в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (статья 14 Федерального закона «О накопительной пенсии», часть 1 статьи 27 Федерального закона 
«О страховых пенсиях»);
г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии»;
д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» и частью 3 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва;
е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона 
«О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»).
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись застрахованного лица (его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

(линия отреза)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
(заполняется нужный блок):
Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о назначении накопительной пенсии).
1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной пенсии

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается
накопительная пенсия)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

поданное в интересах гражданина его представителем
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)	
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)	

				
				
принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	
			
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за накопительной пенсией считается  	.

3. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 5 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:
«Я предупрежден:
а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом 
«О страховых пенсиях», и размера накопительной пенсии, рассчитанного в соответствии 
с Федеральным законом «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона «О накопительной пенсии»);
в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (статья 14 Федерального закона «О накопительной пенсии», часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии»;
д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений» и частью 3 статьи 8 Федерального закона «О накопительной пенсии» один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва;
е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона «О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений»).
Работник негосударственного пенсионного фонда	
подпись	расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

Блок 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов к заявлению застрахованного лица о назначении накопительной пенсии).
1. К заявлению застрахованного лица о назначении накопительной пенсии

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается
накопительная пенсия)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю):	
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)	

				

	Принят последний документ, необходимый для назначения накопительной пенсии	

Дата подачи документов	Дата приема документов негосударственным пенсионным фондом	Работник негосударственного
пенсионного фонда	
		подпись	расшифровка подписи (фамилия, инициалы)	

Работник негосударственного пенсионного фонда	
подпись	расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
		
Уведомление мною получено:
Дата	Подпись застрахованного
лица (его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено застрахованному лицу (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата направления	Работник негосударственного пенсионного фонда	
		подпись	расшифровка подписи (фамилия, инициалы)