Приложение 2
Утверждено
постановлением Правления ПФР
от 15 июля 2016 г. № 668п
Форма

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная пенсия)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство застрахованного лица,
которому назначается срочная пенсионная выплата)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		муж.		жен.	

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение
	.	
(указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты)
Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной пенсии.
4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):
а)		не работаю,		работаю;	

б)		мне назначена:	

	страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости,	

	страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии)	
		
с  	,
(указывается дата назначения)
	мне не назначалась страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии).	
		
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” (далее – Федеральный закон “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”), часть 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии” (далее – Федеральный закон “О накопительной пенсии”);
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 2 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”, статья 14 Федерального закона “О накопительной пенсии”, часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ “О страховых пенсиях” (далее – Федеральный закон “О страховых пенсиях”);
в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” с 1 августа каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”;
г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		
		
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись застрахованного лица (его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

(линия отреза)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется нужный блок):
Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты).
1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается
срочная пенсионная выплата)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

поданное в интересах гражданина его представителем
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)	
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)	

				
				
принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	
			
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за срочной пенсионной выплатой считается  	.

3. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 5 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:
“Я предупрежден:
а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”, часть 5 статьи 15 Федерального закона “О накопительной пенсии”;
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 2 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”, статья 14 Федерального закона “О накопительной пенсии”, часть 1 статьи 27 Федерального закона “О страховых пенсиях”);
в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” с 1 августа каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя,  взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений”;
г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.”.
Работник негосударственного пенсионного фонда	
подпись	расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	

Блок 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов к заявлению застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты).
1. К заявлению застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается
срочная пенсионная выплата)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

номер пенсионного счета накопительной пенсии  		,

регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю):	
		дата возврата	подпись застрахованного лица (его представителя)	

				

	Принят последний документ, необходимый для назначения срочной пенсионной
	
выплаты
Дата подачи документов	Дата приема документов негосударственным пенсионным фондом	Работник негосударственного пенсионного фонда	
		подпись	расшифровка подписи (фамилия, инициалы)	

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись застрахованного
лица (его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено застрахованному лицу (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата направления	Работник негосударственного пенсионного фонда	
		подпись	расшифровка подписи (фамилия, инициалы)