Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. № 355н
Наименование медицинской организации *		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
Медицинская документация
Учетная форма № 039-1/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России	
			от 8 июня 2016 г. № 355н	

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) №		
1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента):
число		месяц		год		
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

3. Пол: муж. – 1, жен. – 2.  4. Дата рождения: число		месяц		год		

5. Дата и время поступления: число		месяц		год		час.		мин.		

6. Дата и время выписки: число		месяц		год		час.		мин.		

7. Медицинская карта стационарного больного №		
8. Диагноз заключительный клинический:
8.1. основное заболевание:  

	код по МКБ-10 **		
8.2. осложнения основного заболевания:  

8.3. конкурирующее заболевание  

8.4. фоновое заболевание  

8.5. сопутствующие заболевания  

8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		
9. Группа крови: О(I) – 1, А(II) – 2, В(III) – 3, АВ (IV) – 4.  10. Резус-фактор: Rh+ – 1, Rh- – 2.
11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное – 1, отрицательное – 2, дата исследования  

12. Исследование крови на наличие гепатита В: положительное – 1, отрицательное – 2,
дата исследования  

13. Исследование крови на гепатит C: положительное – 1, отрицательное – 2,
дата исследования  

14. Реакция Вассермана: положительная – 1, отрицательная – 2,
дата исследования  

15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное – 1, отрицательное – 2,
дата исследования  

16. Исследование крови на анти- HLA-антитела:
16.1. да – 1, нет – 2.  16.2. PRA (%)		, дата исследования		
17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее: да – 1, нет – 2.
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости трансплантации (пересадки)

органа (ткани) от: число		месяц		год		
19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица) на проведение трансплантации

(пересадки) органа (ткани) от: число		месяц		год		

учетная форма № 039-1/у
20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):
20.1. начало: число		месяц		год		час.		мин.		

20.2. окончание: число		месяц		год		час.		мин.		
21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:
21.1. живого – 1, трупа – 2,
21.2. медицинская карта донора органов (тканей) №		
22. Исследование HLA-генотипа:
22.1. пациента (реципиента): A		, B		, Dr		,	
дата исследования  

22.2. донора: A		, B		, Dr		, дата исследования		

22.3. число несовпадений по HLA-антигенам		
23. Лимфоцитотоксический тест: положительный – 1, отрицательный – 2,
дата исследования  

24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):
№
п/п	Органы (ткани)	Указать “+”	
1	Амниотическая оболочка		
2	Белочная оболочка яичка		
3	Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы		
4	Верхняя конечность и ее фрагменты		
5	Височная фасция		
6	Глазное яблоко		
6.1	Роговица		
6.2	Склера		
6.3	Хрусталик		
6.4	Сетчатка		
6.5	Конъюнктива		
7	Кишечник и его фрагменты		
8	Комплекс сердце-легкое		
9	Кости свода черепа		
10	Костный мозг		
11	Легкие		
11.1	Легкое правое		
11.2	Легкое левое		
12	Нижняя конечность и ее фрагменты		
13	Нижняя челюсть		
14	Печень		
15	Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой		
16	Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы		
17	Почки		
17.1	Почка правая		
17.2	Почка левая		
18	Селезенка		
19	Сердце		
20	Серозная капсула печени		
21	Сосуды (участки сосудистого русла)		
22	Трахея		
23	Фиброзная капсула почки		
24	Эндокринные железы		
24.1	Гипофиз		
24.2	Надпочечники		
24.3	Щитовидная железа		
24.4	Паращитовидная железа		
24.5	Слюнная железа		
24.6	Яичко		

учетная форма № 039-1/у
25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:
25.1. наименование:  

25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти – 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья – 2, муниципальная – 3.
25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация, предоставившая орган (ткань):  

26. Время начала холодовой ишемии: число		месяц		год		час.		мин.		

27. Время реперфузии: число		месяц		год		час.		мин.		

28. Время консервации органа (ткани): час.		мин.		
29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий трансплантат – 1, трансплантат с дисфункцией – 2, удаленный трансплантат – 3.
30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):
выписан: с выздоровлением – 1, с улучшением – 2, без перемен – 3, с ухудшением – 4,
переведен в другое учреждение – 5, умер – 6.
Лечащий врач (врач-хирург)				
	Подпись		Ф.И.О.	

Заведующий хирургическим отделением				
	Подпись		Ф.И.О.