Приложение № 2
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Минпромторга России
от 17.12.2020 № 4449)
Бланк организации
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности	
№			и торговли Российской Федерации	
			125039, г. Москва,
Пресненская наб., д. 10, стр. 2	
Заявление
о переоформлении лицензии

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит переоформить лицензию на  
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
за №		, предоставленной		“		”		г.	
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе
лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12
Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с  
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 – 10 статьи 18
Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
Местонахождение юридического лица:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты  

ОГРН		,		
			(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)	

ИНН		,		
			(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии (отметить нужное):
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;	
	документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен

(Ф.И.О., контактные телефоны)
Должность руководителя
юридического лица  	
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)