Приложение № 18
к Административному регламенту
Форма № 8
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии, в случае		
(указывается случай в соответствии с пунктами 5 – 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”)
№
п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование			
3	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)			
4	Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
(с указанием назначения использования помещений)	1. Адрес:			1. Адрес:			
			Назначение использования			Назначение использования		
								
		2.				Основание изменения:		
		3.						
		4.			2.			
					3.			
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)			
6	Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности			
7	ОГРН			
8	Данные документа, подтверждающего 
факт внесения сведений о юридическом лице 
в Единый государственный реестр	Выдан			Выдан			
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			Бланк: серия		№			
				
9	ИНН/КПП			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием 
почтового индекса)			
11	Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			Бланк: серия		№			
				
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
14	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено	“		”				г.	
		Утверждено			
		Номер решения			
			
15	Контактный телефон		
16	Адрес электронной почты		

Должность руководителя		/		/	
	подпись		Ф.И.О.		
М.П.
(при наличии)