Приложение № 4
к Порядку
(Рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Директор
Федеральной службы судебных приставов – главный судебный пристав
Российской Федерации
		
(подпись) (инициалы, фамилия)	
М.П.
АКТ
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
от “		”		20		г. №		
На основании статьи 47.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и постановления Правительства Российской Федерации от 06.05.2016 № 393 “Об общих требованиях к порядку принятия решений о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации” Комиссия по поступлению и выбытию активов (далее – Комиссия) решила признать задолженность безнадежной по
№ п/п	Сведения о платеже, по которому возникла задолженность	Сумма задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации/
сумма задолженности по пеням и штрафам по соответствующим платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	Дата
образования задолженности	Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица); идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, код причины постановки на учет налогоплательщика организации (идентификационный номер налогоплательщика физического лица)	Основание списания платежа	Код классификации доходов бюджетов Российской Федерации, по которому учитывается задолженность по платежам в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, его наименование	
1	2	3	4	5	6	7	
							
перед  
(указывается полное наименование территориального органа ФССП России)
на основании  
(указываются документы, предусмотренные перечнем документов)
Члены Комиссии:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)