Приложение № 3
к Порядку
(Рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Председатель Комиссии
по поступлению и выбытию активов территориального органа ФССП России
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Выписка из отчетности администратора доходов бюджета об учитываемых
суммах задолженности по уплате платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации
от “ | | ” | | 20 | | г. № |

№ п/п

Наименование платежа

Сумма платежа

Дата
образования задолженности

Уникальный идентификационный номер
(при наличии)

Реквизиты исполнительного производства/дела об административном правонарушении (номер исполнительного производства/ административного дела, должник/правонарушитель, (идентификационный номер налогоплательщика – для физического лица (при наличии); идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, код причины постановки на учет – для юридического лица (при наличии))

Основание списания платежа

Код бюджетной классификации, по которому учитывается задолженность

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

Члены Комиссии: | | / | | /
| (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| | / | | /
| (подпись) | | (инициалы, фамилия) |