Приложение № 4
к Административному регламенту
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче документа,
содержащего сведения о стадиях
технологического процесса производства
лекарственного средства для медицинского
применения, осуществляемых на территории
Евразийского экономического союза
(в ред. Приказа Минпромторга России
от 20.10.2017 № 3668)
Бланк юридического лица		В Министерство промышленности	
		и торговли Российской Федерации	
Исходящий № письма, дата		от		
			(полное наименование производителя/
уполномоченного представителя)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, содержащего сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения, осуществляемых на территории Евразийского экономического союза
Прошу выдать (указать вариант получения результата предоставления государственной услуги: 1) в форме электронного документа, 2) на бумажном носителе) дубликат документа, содержащего сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения, осуществляемых на территории Евразийского экономического союза (указать причину).
А. Производитель лекарственного средства
Название		
Страна		
Адрес местонахождения юридического лица		
Адрес(а) осуществления деятельности		
тел.	факс	адрес электронной почты	
Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого производитель лекарственных средств осуществляет деятельность по производству лекарственных средств)	№ лицензии		
	дата выдачи		
	срок действия		
Регуляторный орган, выдавший лицензию	название		
	адрес		
	тел.	факс	адрес электронной почты	
Документ, содержащий сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения	№ документа		
	дата выдачи		
	срок действия		
Регуляторный орган, выдавший данный документ, содержащий сведения о стадиях технологического процесса производства лекарственного средства для медицинского применения	название		
	адрес		
	тел.	факс	адрес электронной почты	
Контактное лицо производителя	Ф.И.О.		
	Должность:		
	тел.	факс	адрес электронной почты	
Б. Организация-заявитель, действующая от лица производителя (при наличии)
Название		
Страна		
Адрес местонахождения юридического лица		
Почтовый адрес		
тел.	факс	адрес электронной почты	
Контактное лицо организации-
заявителя	Ф.И.О.		
	Должность:		
	тел.	факс	адрес электронной почты	
От имени организации-заявителя подтверждаю, что:
1)	информация, содержащаяся в данной заявке, является достоверной;
2)	при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и организаций, указанных в данной заявке, новые сведения будут переданы в Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих дней.
Должность, Ф.И.О. ответственного лица  	подпись
м.п. (при наличии)
дата