Приложение № 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче документа,
который подтверждает, что производство
лекарственного препарата для медицинского
применения осуществлено в соответствии
с требованиями правил надлежащей
производственной практики, и подлежит
представлению по требованию
уполномоченного органа страны, в которую
ввозится лекарственный препарат
Бланк юридического лица	Министерство промышленности	
	и торговли Российской Федерации	
Исходящий № письма, дата	Департамент развития фармацевтической	
	и медицинской промышленности	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по выдаче документа, который подтверждает, что производство лекарственного препарата для медицинского применения осуществлено в соответствии с требованиями правил надлежащей производственной практики, и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны, в которую ввозится лекарственный препарат
Прошу выдать документ, который подтверждает, что производство лекарственного препарата  	(указать лекарственный препарат) для

медицинского применения осуществлено в соответствии с требованиями правил надлежащей производственной практики, и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны  	, в которую ввозится лекарственный препарат.
(указать страну-импортер)
Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем	
1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица:		
2. Сокращенное наименование заявителя:		
3. Фирменное наименование:		
4. Адрес местонахождения юридического лица/заявителя (с указанием почтового индекса)		
5. Адреса мест осуществления производственной деятельности		
тел.	факс	адрес электронной почты	
			
6. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя	Ф.И.О.		
	Должность:		
	тел.	факс	адрес электронной почты	
7. Контактное лицо производителя	Ф.И.О.		
	Должность:		
	тел.	факс	адрес электронной почты	
8. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для медицинского применения		
9. Дата окончания проверки производителя Министерством промышленности и торговли России		
10. Наименование производственной(ых) площадки(ок) с указанием производимого на ней (них) конкретного лекарственного препарата, стадия производства		
11. Сведения о лекарственном препарате для медицинского применения, заявляемого для получения документа СРР (лекарственная форма, дозировка, форма выпуска лекарственного препарата, комплектность)		
12. Сведения о государственной регистрации лекарственного препарата в Российской Федерации
(Номер и дата выдачи/дата переоформления регистрационного удостоверения, владелец регистрационного удостоверения)		
13. Страна-импортер		
Приложения:
1) сведения о качестве заявленных для выдачи документа СРР трех последовательно произведенных серий лекарственного препарата (аналитические паспорта и сертификаты соответствия на каждую серию), заверенные заявителем;
2) копии фармакопейной статьи предприятия или нормативного документа или нормативной документации на лекарственный препарат, заверенные заявителем;
3) копии свидетельства на товарный знак, если применимо (в кириллице и (или) латинице), заверенные заявителем;
4) копия акта проверки производителя Министерством промышленности и торговли Российской Федерации;
5) опись прилагаемых документов.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа заявителя
(или: иное уполномоченное лицо заявителя)		/		
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П. (при наличии)